Data-analyse helpt wapenwedloop te voorkomen in de Nederlandse zorgmarkt

Inleiding

De Nederlandse medisch-specialistische zorg staat internationaal gezien op hoog niveau. Maar er is ook al jaren sprake van oplopende kosten. Omdat de politiek meer transparantie wilde in prijs en kwaliteit werd in 2005 de DBC[Een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) is het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt.]-systematiek ingevoerd, welke in 2012 werd verbeterd door invoering van de DOT[DOT staat voor ‘DBC’s op weg naar transparantie’. DOT is het traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem voor ziekenhuizen, dat op 1 januari 2012 in werking is getreden. De declarabele prestaties worden uitgedrukt in DBC-zorgproducten en overige zorgproducten. Doel is vereenvoudiging van het DBC-systeem. Transparantie en medische herkenbaarheid zijn hierbij belangrijke uitgangspunten.]-systematiek. Gezien de complexiteit van de medisch-specialistische zorg laat het Nederlandse declaratiestelsel bewust ruimte aan de specialist om te kunnen kiezen voor de meest passende zorg. Echter, door deze ruimte kan er onduidelijkheid ontstaan over de aan te vliegen route voor het declareren van complexe zorg, waardoor de zorgverleners achteraf niet de juiste declaratie indienen om de geleverde zorg te verantwoorden. Daardoor ontstaat er bij de buitenwacht de indruk van incorrecte en onrechtmatige declaraties. Ook door het toenemende aantal klachten van patiënten en de onderzoeken van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt inmiddels dat de geboden ruimte door sommige specialisten en ziekenhuizen niet op een correcte en integere wijze wordt gebruikt, bijvoorbeeld door ‘strategisch’ te declareren. Al deze signalen hebben de partijen meer en meer tegen elkaar opgezet en de huidige aanpak van controles is verre van efficiënt en levert veel frustratie op bij alle betrokkenen. Temeer ook doordat de controles nu aantonen dat er onzekerheden bestaan in de declaraties, wat uiteindelijk heeft geleid tot het signaal van accountants dat jaarrekeningen zonder goedkeurende verklaringen worden afgegeven, met alle gevolgen van dien.

De vraag is dan ook hoe we vooruit kunnen kijken met een werkbare oplossing waarmee alle partijen verder kunnen, verbinding en vertrouwen centraal staat, en de financiële onzekerheid zo veel mogelijk wordt beperkt. Data-analyse speelt daarbij een belangrijke rol. Door structureel zoveel mogelijk declaratiedata te analyseren kan een beeld worden gevormd over declaratiegedrag en bepaald worden of de regelgeving is gevolgd. Daarbij kunnen triggers ingebouwd worden die signalen afgeven op het moment dat er afwijkingen worden geconstateerd. Deze triggers kunnen dan een dialoog initiëren tussen de betrokken partijen en waar nodig aanleiding geven tot correctieve acties. Hierbij is het zaak deze signalen zo vroeg mogelijk in het declaratieproces te genereren zodat er van een preventieve werking sprake is en de administratieve rompslomp zo veel mogelijk vermeden wordt.

Door de enorme aandacht in de media ligt ongewenst declaratiegedrag in de zorg op dit moment onder het maatschappelijk vergrootglas en wordt het alom gezien als een thema waar krachtig ingrijpen nodig is. Er wordt van meerdere partijen verlangd dat zij hun verantwoordelijkheid beter invullen. Zo moeten specialisten bij de NZa aankloppen als de regels niet aansluiten op de praktijk, moeten ziekenhuizen investeren in betere interne controles en integriteitsbeleid, moeten zorgverzekeraars beter controleren of rekeningen wel kloppen en frauderisico’s diepgaander onderzoeken en moeten patiënten verkeerde rekeningen aankaarten bij het ziekenhuis of de zorgverzekeraar. De grote vraag daarbij is of het de stok of de wortel is die de partijen in beweging krijgt.

Een schets van ongewenst declaratiegedrag

Ongewenst declaratiegedrag is het declareren van zorg die deels, of in zijn geheel, niet is geleverd en/of van zorg die niet het meest passend was op basis van prestatiebeschrijvingen en beleidsregels. Bij ongewenst declaratiegedrag is overigens niet meteen ook sprake van frauduleus handelen. Van fraude is pas sprake indien er opzettelijk geld wordt onttrokken aan de zorg voor eigen financieel gewin. Het overgrote deel van de medisch specialisten en de ziekenhuizen heeft die intentie helemaal niet en wijst frauduleus declaratiegedrag sterk af. Dat ongewenste declaraties toch ontstaan komt doordat er een grijs gebied is, bijvoorbeeld door onduidelijke definities van zorgproducten of door onwetendheid bij het ziekenhuis over het feit dat men wettelijk in overtreding is als men compensatie zoekt binnen het declaratiestelsel voor geleverde, maar niet declareerbare, zorg. Ook zonder kwade intenties is het ongewenst declareren heel voorstelbaar. De aandacht richt zich daarbij niet alleen op de medisch-specialistische zorg. Ook de geestelijke gezondheidszorg, mondzorg en farmacie hebben door hun declaratiegedrag de aandacht op zich gevestigd en krijgen in toenemende mate prioriteit bij de controles door de zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars moeten meer controleren

Omdat het proces van registreren en declareren in handen ligt van medisch specialisten en ziekenhuizen, ligt de eerste verantwoordelijkheid voor het juist registreren en het correct en integer declareren bij dezelfde partijen. ‘Declareer alleen wat je kunt uitleggen’ is hierbij het devies van de NZa. Van de zorgverzekeraars verwacht de NZa dat zij de ziekenhuizen op dit punt ‘een handje helpen’ door het controleren van de declaraties en het maken van betere afspraken over wat wel en niet mag worden gedeclareerd bij de zorginkoop. Vanwege de kans op een boete van de NZa is menige zorgverzekeraar op dit moment bezig met het verbeteren van de controlefunctie en het planmatiger aanpakken van fraude door datamining en risicoanalyse. In lijn met de politieke verontwaardiging en spoeddebatten moet dit leiden tot meer controles en capaciteit om misbruik en oneigenlijk gebruik van zorggelden te voorkomen.

Meer controle is op zich een begrijpelijke reactie. Als declaraties niet kloppen, dan moeten ze niet worden betaald en als er al betaald is, dan moet zorggeld worden teruggevorderd. Als medische specialisten en ziekenhuizen zich niet aan regels willen houden, dan is in de opzet van het declaratiesysteem ‘een stok nodig om mee te slaan’. Onder druk van de NZa wordt die stok alleen maar belangrijker. De verwachting is dan ook dat zorgverzekeraars veel meer gaan controleren en dat is ons inziens ook onvermijdelijk gelet op hun taak. Tegelijkertijd halen zorgverzekeraars daarmee ook een dilemma in huis. Veel ziekenhuizen hebben te maken met marginale winsten. Terugvorderingen – soms over meerdere jaren – kunnen een flinke impact hebben op de continuïteit van het ziekenhuis en kunnen de aanleiding zijn van een ‘wapenwedloop’ tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar om inkomenszekerheid te verkrijgen door middel van zo slim mogelijk declareren.

Strenge controles hebben dan ook zeker niet in alle gevallen een preventieve werking. Zorg-verzekeraars zijn zich hiervan bewust. Met meer controles en regels bestrijd je symptomen, maar beïnvloed je niet het behandel- en declaratiegedrag.

Figuur 1. Bij toename van het aantal regels en controles stijgt ook het aantal incidenten.

Het grote afbreukrisico van meer controles is het ontstaan van een vicieuze cirkel die leidt tot meer wantrouwen bij alle partijen, minder verantwoordelijkheidsbesef bij de zorgaanbieders en hoge administratieve lasten van het declaratiestelsel. De Verenigde Staten laat zien waar dat toe leidt. Daar zijn de transactiekosten voor het verwerken van declaraties al vier maal hoger dan in Nederland[The (Paper)Work of Medicine: Understanding International Medical Costs, Journal of Economic Perspectives, Volume 25, Number 2, Spring 2011, Pages 3-25.]. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zorgverzekeraars als aanvulling op wettelijk verplichte controles zoeken naar preventieve strategieën met behulp waarvan het eigenaarschap voor correct en integer declareren weer aan de voorkant van de keten komt te liggen via vormen van horizontaal toezicht. Tabel 1 geeft een overzicht van de nadelen die zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren bij een toename van controles en regels.

Tabel 1. Nadelen van meer controles en regels.

Een stille revolutie bij ziekenhuizen

Medisch specialisten en ziekenhuizen nemen dagelijks besluiten over de behandeling van patiënten en over het declareren van geleverde zorg. Daarbij laten zij hun gedrag veel meer bepalen door de normen en gedragingen van hun directe omgeving dan door externe wetten en regels en zijn zij in beginsel vaak niet-financieel georiënteerd. Een jonge specialist die ziet dat ervaren collega’s het normaal vinden om in het patiëntendossier exact te registreren wat zij hebben gedaan – ongeacht de vergoeding door de zorgverzekeraar – zal dat als het normale gedrag gaan zien dat past bij de waarden van het ziekenhuis. Correct en integer declareren wordt dan ook veel meer bepaald door de ‘toon aan de top’, ‘voorbeeldgedrag’ en ‘transparantie’ dan door externe controles en regels.

Uitgaande van dit principe – maar ook vanwege het positieve effect op professionaliteit en imago – hebben al meer dan tien ziekenhuizen zich in de afgelopen periode verbonden aan het Doelmatig Direct Declareren (DDD)[Een initiatief van Intelligence to Integrity, i2i B.V., gevestigd te Amsterdam.]-partnership. Elke deelnemer aan deze partnership wordt door een ‘Trusted Third Party’ gecertificeerd op het moment dat is bewezen dat het ziekenhuis rechtmatig en doelmatig[Rechtmatig en doelmatig betekent dat declaraties enerzijds in overeenstemming zijn met wet- en regelgeving en de contractuele bepalingen tussen ziekenhuis en verzekeraar, en anderzijds gepast zijn.] declareert. Om voor een certificaat in aanmerking te komen mogen ziekenhuizen slechts een zeer laag percentage onregelmatigheden laten zien in de door de Trusted Third Party gecontroleerde declaraties en moeten zij zich inspannen om onregelmatigheden direct te verhelpen. Om ongewenst declaratiegedrag vast te kunnen stellen analyseert de Trusted Third Party maandelijks alle declaratie- en verrichtingendata en koppelt zij onregelmatigheden direct terug aan de medisch specialist en het ziekenhuis. Op het moment dat een ziekenhuis in aanmerking komt voor een DDD-partnership, ontvangt de zorgverzekeraar hiervan een signaal. Zorgverzekeraars stimuleren in toenemende mate deelname aan het DDD-partnership door bijvoorbeeld voorfinanciering, minder materiële controles op de ingediende declaraties en inkoopvoordeel door het hanteren van gunstigere tarieven of bijzondere contractvoorwaarden.

Intussen wordt ruim 7 miljard euro (35 procent van het totaal) aan omzet voor de medische zorg (farmacie en Medisch Specialistische Zorg) gemonitord. Door het ‘Trusted Third Party’-principe en de afspraak dat data niet gedeeld wordt met derden is er sprake van een lage drempel voor medisch specialisten en ziekenhuizen om een transparante discussie aan te gaan over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg en over de waarden van het ziekenhuis met betrekking tot het correct en integer declareren van de geleverde zorg. Deze discussie vormt de basis voor correct en integer declaratiegedrag.

Continue data-analyse in de keten

Waar de controlefunctie van de zorgverzekeraars wordt gezien als de wettelijk verplichte en ook noodzakelijke ‘stok’ van het declaratiesysteem, heeft het preventief horizontaal toezicht door het DDD-partnership de kenmerken van de ‘wortel’: vrijwillig, gebaseerd op vertrouwen, gericht op gedragsverandering en beloning door financiële prikkels. Daarmee is dit model in lijn met de filosofie van zorgverzekeraars dat de aandacht voor correct en integer declareren zo vroeg mogelijk in de keten moet worden georganiseerd. In haar programma voor fraudebeheersing onderscheidt Zorgverzekeraars Nederland dan ook diverse op preventie gerichte initiatieven, zoals de pilot Horizontaal Toezicht en het project Verantwoord Declareren.

Data-analyse bij een zorgaanbieder draagt zorg voor de controle vooraf door inzet van instrumenten zoals de DOT Controlemodule (DCM) en/of Horizontaal Toezicht (HT). De Continue Monitor (CM) monitort de kwaliteit van de controle vooraf op het moment dat de declaratie bij de verzekeraar komt. Verzekeraars blijven actief met controle achteraf (formele controle (FC), materiële controle (MC), gepast gebruik (GG) en fraudeonderzoek). Hierbij distribueert de verzekeraar uitval actief in de richting van de zorgaanbieder met als doel het continu verbeteren van de volwassenheid van het proces van declaratieverwerking en de juiste allocatie van de ‘cost of control’ bij de zorgaanbieders. In het in figuur 2 weergegeven model is ook ruimte om zorgaanbieders die beter scoren dan de benchmark te belonen met privileges in de vorm van bijvoorbeeld inkoopvoordeel of preferente leverancier.

Figuur 2. Functionele architectuur van een ketengericht controlegebouw.

Om (h)erkend te kunnen worden als een betekenisvolle aanvulling op de wettelijk verplichte controles, is het wel noodzakelijk dat het duurzame effect van preventieve strategieën, zoals het DDD-partnership, aantoonbaar is. Er is sprake van een duurzaam effect als door de tijd heen blijkt dat de inzet van één of meer preventieve strategieën leidt tot een structureel laag aantal onregelmatigheden in de gecontroleerde declaraties en een structurele verlaging van de schadelast van zorgverzekeraars. In theorie leidt een effectieve ‘wortel’ er zelfs toe dat zorgverzekeraars de ‘stok’ in de toekomst minder hoeven te hanteren – zij ontvangen immers minder signalen over misstanden – en dat controlekosten per saldo omlaag kunnen.

Om een duurzame verandering (gewenst of ongewenst) van het declaratiegedrag van de zorgverlener vast te kunnen stellen, is dus continue data-analyse en monitoring van gedrag noodzakelijk. Onder continue monitoring verstaan we in dit kader het in continuïteit uitvoeren van repliceerbare geautomatiseerde data-analyses op bekende risico’s die kunnen leiden tot onregelmatigheden in declaraties. De bovenstaande monitor moet ertoe leiden dat op elk gewenst moment sprake is van een direct opvraagbaar beeld van de risico’s en de mate waarin een zorgsegment of een individuele partij voldoet aan de vastgestelde regels. Op basis van dit beeld kan sturing worden gegeven aan (de wisselwerking tussen) preventief horizontaal toezicht en verplichte controles door zorgverzekeraars.

Continue data-analyse is voor de invulling van de regiefunctie door zorgverzekeraars een onmisbaar instrument. Naast proces- en managementinformatie biedt het de zorgverzekeraars tevens belangrijke handvatten voor de verdere invulling van integraal risicomanagement. Continue monitoring kan in principe door elke zorgverzekeraar apart worden uitgevoerd, maar wordt krachtiger indien deze gezamenlijk wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld in het verband van Zorgverzekeraars Nederland.

Toepasbaarheid van data-analysesystemen

Door inzet van geavanceerde softwaretechnologie kan declaratiegedrag in kaart worden gebracht en  meer onzekerheid worden opgespoord. Recente proeven hebben vastgesteld dat de oplossingen die gebruikmaken van de nieuwste technieken van predictive analytics en neurale netwerken effectief meer signalen en fraudegevallen opleveren dan de nu gebruikte systemen.

Technologie heeft dan ook een belangrijk aandeel in de mate van succes bij gedragsmonitoring en het opsporen van fraude. Door middel van datamining en toepassing van regels, neurale netwerken en voorspellende modellen is het mogelijk in grote hoeveelheden data patroonherkenning te doen. Voorbeelden van de modules waarmee een data-analyseoplossing opgebouwd kan worden, zijn:

1. Business Rules Management voor de regelgeving van bijzondere gevallen;
2. neurale netwerken voor patroonherkenning en gedragsherkenning;
3. predictive models voor de voorspellende modellen;
4. fuzzy logic voor de detectie van schijnbaar vergelijkbaar gedrag;
5. constraint based optimisation voor de optimalisatie van de veelal miljoenen uitkomsten;
6. Model Driven Development voor de creatie van een case manager, benodigd voor het kunnen opvolgen van signalen;
7. Adaptive Analytics voor de zelflerende componenten.

Vanuit onze ervaring en best practices wereldwijd blijken modellen met patroonherkenning en voorspellende analytische modellen effectiever te zijn in het detecteren van potentiële fraude dan bestaande regelgedreven oplossingen.  Recente proeven hebben aangetoond dat deze analyse tot tien keer meer bruikbare signalen opleverde ten opzichte van traditionele oplossingen.

Naast het individueel inregelen van een data-analysesysteem bij de zorgverlener of zorgverzekeraar zelf, kan er ook gekeken worden naar een landelijke aanpak. In dat kader is er door het ministerie van VWS een onderzoek[Rapport Datamining bij fraudebestrijding door zorgverzekeraars – Grand Thornton, 15 februari 2012.] gedaan naar de mogelijkheden van data-analyse bij fraudebestrijding door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland heeft daarnaast het initiatief genomen om een kenniscentrum fraudebestrijding op te richten. Hier wil men verder onderzoek doen naar de technische mogelijkheden van fraudedetectie, maar wil men ook het ‘gepast gebruik’ kunnen analyseren en de materiële controle inbouwen.

Maar met detectie zijn we er nog niet. Het opvolgen van een mogelijke fraudezaak vergt veel tijd van gespecialiseerde mensen, die vaak niet in groten getale aanwezig zijn bij de zorgverzekeraars. Ook de technische impact, vrees voor het onterecht aanmerken van klanten en zorgverleners als fraudeur en een negatieve pers zijn hobbels die genomen moeten worden door een zorgverzekeraar om foutieve declaraties structureel aan te kunnen pakken.

Transparantie van risico’s en regels

Een belangrijk element bij het in samenhang hanteren van preventief horizontaal toezicht en verplichte controles, is transparantie over risico’s en regels. Zorgverleners hebben meer (inkomens)zekerheid indien preventief horizontaal toezicht plaatsvindt op basis van dezelfde risico’s en regels als de wettelijke controles. Daarnaast komen zorgverzekeraars richting zorgverleners veel geloofwaardiger over indien zij allemaal dezelfde risico’s en regels hanteren bij het uitvoeren van de wettelijke controles.

Transparantie heeft echter ook een nadeel. Het biedt partijen die opzettelijk ongewenst declareren een voorsprong. Om deze voorsprong ongedaan te maken is meer onderzoek nodig naar de mogelijkheid om met behulp van geavanceerde dataminingtechnieken te detecteren op nog onbekend ongewenst declaratiegedrag. Het feit dat zorgaanbieders sinds 1 januari 2014 informatie moeten gaan verschaffen over de geleverde zorgactiviteiten maakt datamining interessant voor zorgverzekeraars. Door de inzet van deze technieken en meer relevante data gaat de kans op detectie omhoog. Momenteel wordt deze kans door medisch specialisten en ziekenhuizen als zeer gering ervaren[J. van Erp, A.G., Doelgroepanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische zorg, januari 2013.]. De medisch specialisten en ziekenhuizen die wel correct en integer declareren worden in de huidige situatie sterk benadeeld.

Bij een aantal zorgverzekeraars is al sprake van continue monitoring en de inzet van datamining en -analyse. Echter, deze technieken zijn nog niet uitgekristalliseerd. Ook de wisselwerking tussen preventief horizontaal toezicht, de verplichte controles en de samenwerking tussen zorgverzekeraars op dit punt kan nog verder worden vormgegeven. In tabel 2 is een overzicht opgenomen van de belangrijkste voordelen van horizontaal preventief toezicht en continue monitoring voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Tabel 2. Voordelen van preventief toezicht en continue monitoring.

Conclusie

Toepassing van data-analyse in de zorgketen zal een grote bijdrage kunnen leveren in het verbeteren van zorgkostendeclaratie en de essentie van declaratiegedrag tot een dialoog tussen de ketenpartners terugbrengen. In deze dialoog kan transparant besproken worden wat gewenst en ongewenst declaratiegedrag is en welke maatregelen er genomen worden om een gedragsverandering te stimuleren.  Continue monitoring maakt dan mogelijk om deze afspraken te toetsen aan de praktijk, en desgewenst bij afwijkingen wederom in dialoog te gaan en bij te sturen waar nodig. Participatie van alle ketenpartners, inclusief toezichthouders, is cruciaal om deze aanpak te laten slagen. Niets doen is geen optie meer, de huidige actualiteit rondom het ontbreken van een goedgekeurd jaarverslag voor ziekenhuizen in 2013 zal verstrekkende gevolgen hebben voor de Nederlandse zorgmarkt mocht er niets structureels worden aangepakt in de controlemethodieken. De enige weg voorwaarts lijkt die van transparantie en dialoog, waarbij het zaak is dat alle partijen inzicht hebben in de feiten en hetzelfde perspectief hebben. Data-analyse zal dit mogelijk maken, zodat de dialoog zich kan concentreren op integer declaratiegedrag en uiteindelijk de te leveren kwaliteit van de zorg.