Inleiding

De gezondheidszorg wordt geconfronteerd met enerzijds een toenemende vraag en anderzijds met forse bezuinigingsmaatregelen. Vele miljarden zullen de komende jaren moeten worden bezuinigd. Tegelijkertijd neemt de vraag toe en wordt de kwaliteit van de zorg onder het vergrootglas gelegd. Iedereen is het ermee eens dat de zorg beter moet worden, zowel in kwaliteit, betaalbaarheid als toegankelijkheid. Maar hoe doe je dat met de grote bezuinigingen waarvoor de zorg zich gesteld ziet? De inzet van informatie- en communicatietechnologie (ICT) wordt als één van de voorwaardenscheppende middelen gezien.

Zowel de overheid als zorginstellingen investeren steeds meer in ICT om daarmee de zorg efficiënter, betaalbaar en kwalitatief beter te maken. Uit recent onderzoek dat in opdracht van het ministerie van Economische Zaken is uitgevoerd naar de daadwerkelijke effecten van ICT in de zorg en het onderwijs, blijkt dat ICT-investeringen door de overheid in de zorg en het onderwijs die de communicatie tussen instellingen onderling en tussen instelling en cliënt verbeteren, leiden tot minder reiskosten, een grotere kwaliteit van dienstverlening, kortere doorlooptijden en het doelmatiger aanwenden van capaciteit ([SEO10]). Bovendien blijkt dat door de inzet van ICT nieuwe groepen kunnen worden bereikt die anders niet behandeld of geschoold zouden worden. Ook de zorginstelling zelf is zich meer bewust van de toegevoegde waarde van ICT en investeert volop in het toepassen van ICT in de zorgverlening. Ruim 98 procent van de huisartsen in Nederland heeft de beschikking over een elektronisch patiëntendossier (EPD) en veel ziekenhuizen zijn bezig hun achterstand op dit terrein in te halen. Landelijk en regionaal wordt gewerkt aan systemen waarin zorgverleners inzicht kunnen krijgen in gegevens van patiënten alsook gegevens kunnen uitwisselen. Kortom, er gebeurt veel.

Negen op de tien Nederlanders maken dagelijks gebruik van het internet. Gemiddeld surfen internetters van dertien jaar en ouder 8,4 uur per week ([NOW10]). En steeds vaker heeft men internet altijd bij de hand. Het gebruik van internet via de mobiele telefoon is gestegen van 30 naar 65 procent. Het is dan ook niet vreemd dat de patiënt meer onlinecontact wil met zijn zorgverlener en dat internet hierbij een steeds belangrijker rol gaat vervullen. Uit onderzoek verricht in de Verenigde Staten blijkt dat ongeveer twee op de drie patiënten gebruik willen maken van het internet om contact te hebben met hun dokter of het ziekenhuis ([Chau06]). Het gaat hierbij om persoonlijke medische informatie, het maken van afspraken, het inzien van de resultaten van onderzoek, e-mailen met de arts en de mogelijkheid om thuis zelf metingen te verrichten en deze elektronisch door te sturen naar het medisch dossier. De inzet van e-health is echter nog geen vanzelfsprekendheid en voor veel zorginstellingen nog een ver-van-mijn-bedshow. E-health staat nog in de kinderschoenen. Maar wat is het, wat zijn de toepassingsmogelijkheden en vooral, wat levert het op?

Wat is e-health?

Mitchell, de bedenker van de term, definieerde e-health als: ‘The use in the health sector of digital data (transmitted, stored and retrieved electronically) for clinical, educational and administrative purposes, both at the local site and at a distance’ ([Mitc00]). De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg hanteert een vergelijkbare definitie, namelijk ‘het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren’ ([RVZ02]). De Amerikaanse Healthcare Information and Management Systems Society (HIMMS) formuleert e-health als: ‘the application of Internet and other related technologies in the healthcare industry to improve the access, efficiency, effectiveness, and quality of clinical and business processes utilized by healthcare organizations, practitioners, patients, and consumers to improve the health status of patients’ ([HIMM03]). Naast deze definities zijn er nog meer definities van e-health. Gemeenschappelijk in al deze definities is het uitgangspunt dat met de inzet van ICT betere zorg aan de patiënt kan worden verleend en de zorg efficiënter kan worden aangeboden.

E-health is de digitale vorm van het bedrijven van gezondheidszorg. Door moderne, merendeels al bestaande technologie op innovatieve wijze te gebruiken, wordt de patiënt in staat gesteld veel actiever te zijn in zijn proces van preventie, onderzoek, behandeling en nazorg. Het betekent niet alleen dat de patiënt zich laat informeren (health 1.0), maar ook dat hij/zij actief in nieuwe vormen van zorg participeert (health 2.0). De patiënt maakt gebruik van zorg die geen muren meer kent, maar georganiseerd is via het web zoals we die ook kennen van internetbankieren en winkelen via het internet. E-health kent verschillende verschijningsvormen zoals ([IGZ08]):

• elektronische dossiervorming: het uitwisselen van gegevens over, voor en door patiënten;
• statistische procescontrole: monitoren van zorgprocessen om vroegtijdig bij te kunnen sturen;
• zelfdiagnose door patiënten: zelfdiagnose door middel van informatie op het internet;
• coördinatie van zorg: de patiënt wordt (deels) zelf coördinator van zijn of haar zorg;
• telemonitoring: bewaken en meten van de gezondheidssituatie van de patiënt;
• telebehandeling: behandeling op afstand;
• e-consult tussen patiënt en professional: elektronisch consulteren van een arts door een patiënt (e-therapie en e-diagnose zijn specifieke vormen van het e-consult);
• e-consult tussen professionals onderling: intercollegiaal consult via internet;
• e-buy: aanschaf van geneesmiddelen, hulpmiddelen, thuistests en andere gezondheidsproducten via internet.

E-health sluit goed aan bij ontwikkelingen als patient empowerment, zelfmanagement en vraaggestuurde zorg. De mogelijkheden om ICT en in het bijzonder het internet in te zetten in de zorg zijn legio. Het idee dat ICT kan bijdragen aan de kwaliteitsverbetering en doelmatigheid van preventie en zorgtrajecten, wordt dan ook door vrijwel alle betrokken marktpartijen onderschreven. Maar wat zijn nu concreet de voordelen en welke nadelen kleven aan de inzet van ICT?

Voordelen en nadelen

Voordelen van de inzet van e-health-toepassingen zijn in grote mate te benoemen. Er is namelijk veel voordeel te halen uit digitale communicatie. Zij is 24 uur per dag zeven dagen per week mogelijk en kan daardoor de toegankelijkheid van zorg op verschillende manieren vergroten. Een belangrijk aspect hierbij is dat zorgverleners op het juiste moment en op de juiste plaats van de noodzakelijke informatie kunnen worden voorzien. Daarnaast kan digitale communicatie kostenverlagend werken. Zij draagt onder meer bij aan het beperken van het aantal bezoeken van de patiënt aan het ziekenhuis, het verkorten van de wachttijden en het verhogen van het comfort van patiënten. Patiënten kunnen zelf bepalen waar, wanneer en onder welke omstandigheden zij een zorgverlener kunnen raadplegen. Voor de zorgverlener heeft het als voordeel dat deze werkwijze leidt tot een beter inzicht in de medische historie en klachten van de patiënt. Aangetoond is dat mensen voor het invullen van vragenlijsten in hun eigen omgeving opener en eerlijker zijn. De antwoorden zijn dus van hogere kwaliteit. Ook leidt bij patiënten meer invloed tot meer betrokkenheid bij hun eigen gezondheid. Daarnaast leidt e-health tot hogere efficiency. Uit onderzoek door Gartner (in opdracht van het Zweedse ministerie van Gezondheid en Sociale Zaken) blijkt dat door de inzet van telemedicine de gemiddelde ligduur in ziekenhuizen van mensen met een chronische ziekte met 25 procent kan worden gereduceerd en dat 19 procent minder ziekenhuisopnames kan worden bereikt van dezelfde patiëntengroep. Inzet van e-health komt de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg dus zeker ten goede.

Nadelen zijn er helaas echter ook. De digitale vorm is een eenzijdig communicatiekanaal; non-verbale en andere vormen van communicatie ontbreken. Hierdoor bestaat er een risico dat de patiënt de hem/haar aangeboden informatie verkeerd interpreteert en verkeerd gebruikt ([Chri02]). De kans op communicatie- en overdrachtsfouten neemt toe als er geen face-to-face contact is. Bovendien kan de inzet van technologie in plaats van mensen ook tot vereenzaming leiden ([RVZ02]). Daarnaast wordt een groter beroep gedaan op de patiënt. De patiënt moet beschikken over een computer met toegang tot het internet en goed overweg kunnen met een computer. Bovendien wordt een groter beroep gedaan op het eigen initiatief en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt ([Vlas01]). Andere te noemen nadelen zijn bijvoorbeeld: de minder continue professionele observatie ([Holl05]) en het minder snel opmerken van medicatiefouten en instellingsfouten ([Geer07]). Tegelijkertijd zijn er meer algemene bedreigingen die samenhangen met de inzet van het internet als communicatieplatform. In feite gaat het hier niet om nieuwe bedreigingen, maar om een snelle schaalvergroting van al bestaande risico’s. Virussen kunnen zich snel verspreiden en spyware kan relatief eenvoudig worden geïnstalleerd waardoor onbevoegden toegang hebben tot persoonlijke gegevens en de privacy van de onlinepatiënt niet langer is gewaarborgd. Bovendien is de inhoudelijke kwaliteit en daarmee de betrouwbaarheid van online beschikbaar gestelde informatie niet gewaarborgd. Hetzelfde geldt voor de continuïteit van technologie; ook deze is niet gewaarborgd. Als de techniek het laat afweten, is communicatie niet mogelijk en kan dit ernstige gevolgen hebben.

De huidige ontwikkelingen

De zorg moet de komende jaren innoveren ([NZa10]). Dit wordt enerzijds ingegeven door de behoefte om de zorg tegen een goede prijs kwalitatief steeds beter te maken, anderzijds omdat de zorg wordt geconfronteerd met een toenemende vraag die door een steeds kleinere groep mensen moet worden geleverd ([Blok07], [Wind07]). E-health wordt als één van de oplossingen gezien om in de toekomst goede zorg te kunnen leveren tegen een betaalbare prijs. Toch wordt e-health nog maar op bescheiden schaal toegepast. In Europa zijn het vooral Zweden en Nederland die een koploperspositie innemen. Beide landen kennen een grote dichtheid van internetbreedband in de dichtbevolkte gebieden en daarmee een wijdverspreid en geïntegreerd internetgebruik. In Nederland is er een aantal mooie voorbeelden op het gebied van e-health. Voorlopers op dit gebied zijn bijvoorbeeld het Flevoziekenhuis en het UMC St Radboud.

Het Flevoziekenhuis wist met de invoering van een nieuw afsprakensysteem online het percentage ‘no-shows’ terug te brengen van 4,5 naar nul. Op mijnFlevoziekenhuis.nl kunnen patiënten zelf met hun specialist afspraken maken, verzetten of annuleren. Het resultaat hiervan is dat de patiënttevredenheid is toegenomen en er flink op kosten kon worden bespaard. Ruim negentig procent van de stellen die in het UMC St Radboud in behandeling zijn voor zwangerschap door middel van kunstmatige bevruchting (IVF, In Vitro Fertilisatie), maakt gebruik van de digitale IVF-poli. Deze portal biedt de gebruikers de mogelijkheid om alle persoonlijke gegevens in te zien, van labuitslagen via artsenbrieven tot foto’s van de embryo’s vanaf de eerste celdeling; vragen te stellen aan het IVF-team, die in de meeste gevallen binnen 24 uur worden beantwoord; en ervaringen uit te wisselen met andere stellen die een vergelijkbare behandeling ondergaan. De digitale IVF-poli heeft inmiddels een landelijke dekking. Met een dergelijk initiatief wordt voorzien in de behoeften die er zijn naar transparantie en meer informatie, waardoor de tevredenheid onder deze doelgroep aanzienlijk is toegenomen.

Om e-health op grote schaal te kunnen invoeren en de voordelen te gaan benutten, is er nog een aantal prangende barrières te overwinnen. Zo is de huidige wet- en regelgeving nog niet helder over de aansprakelijkheid van de arts bij het toepassen van e-health. De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) gaat ervan uit dat er bij een behandeling sprake is van een vastgestelde tijd en plaats. In de reguliere zorg is dat ook het geval, maar bij e-health zijn tijd en plaats vaak ontkoppeld waardoor de aansprakelijkheid niet helder is. Bij een e-consult kan het gebeuren dat een patiënt op vrijdag online een vraag stelt en op maandag pas een reactie van de arts krijgt. Stel dat de patiënt in de tussentijd ernstig ziek wordt, kan de arts dan aansprakelijk worden gesteld? Daarnaast vormt ook de huidige bekostiging van de zorg een barrière om de ontwikkeling en toepassing van e-health te stimuleren. Ter illustratie een aantal voorbeelden. De poli’s krijgen nu per bezoek betaald, terwijl e-health juist beoogt het bezoek aan de polikliniek te verminderen. Het anoniem gebruik van e-health-toepassingen wordt op dit moment niet vergoed omdat niet duidelijk is welke verzekeraar voor de kosten moet opdraaien.

Andere barrières liggen op het vlak van acceptatie. In zijn algemeenheid is de patiënt nog onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden die e-health biedt. Hoewel het gebruik van ICT onder ouderen stijgend is, loopt nog een grote groep achter in de adoptie van ICT. Bovendien kijken de meeste internetgebruikers nog met enige scepsis naar de veiligheid op het internet. Recent onderzoek door KPMG wijst uit dat nog veel mensen zich zorgen maken over privacy en veiligheid op het internet en de risico’s die hieraan zijn verbonden ([KPMG10a]). De zorg dat de vertrouwelijkheid van data op het internet niet is gewaarborgd, neemt zelfs toe. Daartegenover staat dat de bereidheid om toch vertrouwelijke data op het internet uit te wisselen, stijgt als er iets tegenover staat dat toegevoegde waarde heeft (‘the Paradox of Privacy’). De beschikking hebben over een 24-uurs zorgservice heeft toegevoegde waarde, maar wordt nog niet zo beleefd. Maar ook de dokter en de verpleegkundige hebben in de praktijk nog grote moeite met het toepassen van ICT in hun dagelijks werk. De belangrijkste oorzaak is dat ze niet zijn opgeleid in het toepassen van ICT. Daarnaast moeten veel professionals nog wennen aan de veranderende verhoudingen. Door de inzet van ICT ervaart de zorgverlener een verschuiving in de focus van zijn werkzaamheden: van directe zorg naar meer zorg op afstand en zorg op afroep. Dit kan bij sommigen tot weerstand leiden, die toeneemt als de arts meer een monitorfunctie gaat vervullen dan een direct uitvoerende functie ([Jong05]).

Overheid, toezichthouders, zorgverzekeraars en zorginstellingen staan voor de uitdaging om gezamenlijk de barrières te overwinnen en de toepassing en verdere ontwikkeling van e-health te stimuleren. Niet alleen Nederland staat voor deze uitdaging. Het wordt eens te meer duidelijk dat zorgstelsels in de geïndustrialiseerde landen worden geconfronteerd met vele vergelijkbare uitdagingen, namelijk hogere kwaliteit tegen lagere kosten. Ondanks dat de gezondheidszorg voornamelijk op nationaal niveau georganiseerd is, zijn de trends in de markt mondiaal. Veranderende demografische profielen, vergrijzing, nieuwe technologieën, farmaceutische ontwikkelingen en stijgende eisen van de toezichthouders en de patiënt dragen stuk voor stuk bij aan een toenemende druk op de zorg. Het goede nieuws is dat er meer overeenkomsten dan verschillen zijn tussen de verschillende nationale zorgstelsels. Uit internationaal onderzoek door KPMG blijkt dat de meest succesvolle en duurzame veranderingen in de zorg tot stand zijn gekomen door vanuit het perspectief van de patiënt te kijken naar de zorgprocessen ([KPMG10b]). Een goed voorbeeld vormt het Geisinger Health System in centraal- en noordoost-Pennsylvania, Verenigde Staten.

Casus

Geisinger bedient een populatie van 2,6 miljoen mensen en bestaat uit bijna 800 artsen verspreid over 37 praktijken, twee ziekenhuizen voor spoedgevallen, verscheidene specialistische ziekenhuizen en talrijke ambulante diensten. In 2006 heeft Geisinger een serie programma’s gestart om de kwaliteit van zorg te verbeteren, de patiënt beter te informeren en de kosten te verlagen. Eén van de initiatieven betrof ‘ProvenHealth Navigator’, het thuiszorgprogramma van Geisinger waarin de patiënt centraal staat. Daarbij heeft de patiënt met ondersteuning van ICT 24 uur per dag toegang tot de primaire en gespecialiseerde zorg. Elke praktijk heeft één of meer verpleegkundige zorgcoördinatoren die in combinatie met een ‘personal care navigator’ direct kunnen inspelen op de klantvraag. Door proactief en evidence-based zorg te leveren, beoogt het programma het aantal ziekenhuisopnames te verlagen en de kwaliteit van de geleverde zorg met betrekking tot chronische aandoeningen te stimuleren. Daarnaast biedt het programma ondersteuning bij behandelingen en zorg op afstand voor patiënten met chronische aandoeningen.

Een voorbeeld van ICT-ondersteuning bij het verlenen van zorg op afstand is dat klinische data direct vanuit de thuissituatie worden verstuurd naar een centrale database en de betrokken zorgverlener hierover signaleert. Het systeem stelt de patiënt in staat direct geautomatiseerde feedback te ontvangen of over te schakelen op face-to-face contact. Van een patiënt met hartfalen wordt bijvoorbeeld verwacht dat hij zichzelf dagelijks thuis weegt waarbij het gewicht automatisch online wordt verstuurd naar de database. Een significant verschil in gewicht zal feedback initiëren, waarbij de patiënt wordt gevraagd of er nog andere symptomen zijn die kunnen duiden op hartfalen zoals kortademigheid. Dit gegeven kan een interventie tot stand brengen tussen een patiënt en zorgverlener of direct met de arts. Patiënten, artsen en verpleegkundigen hebben op deze wijze ook toegang tot het elektronisch patiënten dossier (EPD) waar zij labresultaten kunnen inzien, hun eigen functioneren binnen een bepaald tijdsbestek kunnen bekijken, online afspraken kunnen maken of herhalingsrecepten kunnen aanvragen.

Stimulansen voor artsen

Om de arts aan te moedigen deel te nemen aan het thuiszorgprogramma maakt Geisinger gebruik van financiële incentives. Iedere arts die deelneemt krijgt maandelijks 1.000 dollar extra uitbetaald. Praktijken komen in aanmerking voor een extra vergoeding, gebaseerd op het aantal leden dat deelneemt aan het ‘ProvenHealth Navigator’-programma. Zodoende kunnen de kosten worden gedekt die worden gemaakt op procesmatig en organisatiegebied, zoals het 24 uur per dag beschikbaar stellen van personeel. Daarnaast is een gemeenschappelijk fonds beschikbaar gesteld dat is gebaseerd op de besparingen tussen de feitelijke kosten en de verwachte kosten voor patiënten van het ‘ProvenHealth Navigator’-initiatief. De financiële beloningsincentives zijn afhankelijk gesteld van de gemeenschappelijk afgesproken doelen die worden beoogd op het gebied van kwaliteit. Met andere woorden, er is gekozen voor een vorm van prestatiebeloning. De realisatie wordt gemonitord aan de hand van vooraf afgesproken Kwaliteit Prestatie Indicatoren (KPI’s). Voor het stimuleren van zorgteams en de ondersteuning daarvan zijn betalingen voor individuele zorgverleners en hun praktijken gesplitst.

Resultaten

De eerste pilots van het programma laten veelbelovende resultaten zien, met een verhoogde efficiëntie en een verbetering in de kwaliteit. Onder de eerste voordelen is een afname van twintig procent in ziekenhuisopnames te zien samen met zeven procent besparing op het totaal aan medische kosten. Op de lange termijn zullen de gezondheidsstatus van de patiënt, statistieken over de gezondheid van de bevolking en de efficiency van de geleverde zorg worden bijgehouden. De combinatie van een nauwe werkrelatie, helder gecommuniceerde uitkomsten en prestatiebeloning heeft geleid tot aantoonbare, duurzame veranderingen in efficiëntie en kwaliteit.

Conclusie

Samengevat kan worden geconcludeerd dat de zorg moet innoveren om de veranderde zorgvraag door vergrijzing en forse toename van chronisch zieken op te vangen. E-health is een ontwikkeling in opkomst en kan niet meer worden genegeerd. Het is zeker geen oude wijn in nieuwe zakken, maar biedt nieuwe mogelijkheden van zorg verlenen en komt tegemoet aan de groeiende behoefte van de patiënt aan meer transparantie in het eigen ziekteproces, betere en plaats- en tijdonafhankelijke communicatie en het laten behandelen vanuit de thuissituatie. De verwachting is dat e-health de zorg en daarmee de sector in de komende jaren sterk doet veranderen. In de praktijk zijn er al verschillende toepassingen te zien die succesvol zijn. Op grote schaal wordt e-health echter nog niet toegepast. De belangrijkste reden hiervoor is dat er een aantal barrières is dat moet worden overbrugd. Alle stakeholders in de zorgmarkt hebben een rol te vervullen in het slechten van deze barrières en daarmee het stimuleren van e-health binnen de zorg. Om de beoogde doelen ten aanzien van kwaliteitsverbetering en kostenbesparing werkelijk te kunnen realiseren, zijn drie factoren bepalend: de betrokkenheid en inspiratie van het topmanagement in de zorginstelling, de wil en noodzaak om de dokter en de verpleegkundige aan te moedigen en te ondersteunen om met een frisse blik naar het zorgproces te kijken, en een aanpak die het zorgproces analyseert vanuit het perspectief van de patiënt.