Krachtige dashboards, samen sterker

Inleiding

Dodelijke calamiteiten binnen een ziekenhuis die niet worden gemeld bij de toezichthouder uit angst voor represailles: zomaar een voorbeeld van journalistieke onthullingen die zorgprofessionals, bestuurders, toezichthouders en beleidsmakers aan het denken zetten. De zorg is al sinds jaar en dag dagelijks in het nieuws en er is ruimte voor verbetering, denk bijvoorbeeld aan de ICT-infrastructuur die niet altijd optimaal georganiseerd is, het onvoldoende deskundig gebruik van medische technologie, het ontbreken van een verantwoorde capaciteitsbenutting of adequate managementinformatie om risico’s tijdig te signaleren. Zorgprofessionals, bestuurders, toezichthouders en beleidsmakers hebben niet altijd hetzelfde beeld van de kansen en risico’s die in de zorg spelen. In dit artikel wordt ingegaan op de vraag hoe de kloof tussen deze partijen kan worden overbrugd door beter gebruik te maken van data en analyse, en het beter benutten van dashboards.

Professionals gaan voor topzorg

De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de beste ter wereld ([WHO17]), ([LANC17]). Patiënten kunnen rekenen op hoogwaardige en veilige zorg, de toegankelijkheid is goed geregeld en de zorg is ook betaalbaar ([RVM14]). Er verschijnen regelmatig ranglijsten waarop Nederland hoog in de rankings staat. Gemiddeld goed scoren betekent echter ook dat niet alle onderdelen even sterk zijn. Op sommige aspecten van de zorg is Nederland slechts een middenmoter. Er is zeker aanleiding om de gezondheidszorg op een hoger niveau te krijgen. Gelukkig staat een aantal Nederlandse (academische) ziekenhuizen in de top 25 van beste ziekenhuizen in Europa ([DMM16]). Een instelling die hoog eindigt in een ranking is daar trots op. De uitgereikte bokaal of het certificaat belandt al snel op de vergadertafel van de bestuurder.

Van governance naar risicomanagement

Een ziekenhuis kan vergeleken worden met een grootwinkelbedrijf. De kwaliteit van de aangesloten ondernemingen kan verschillen. Kwaliteit is een breed begrip. Is het de bejegening van de klant die het verschil maakt, zijn het de snelle doorlooptijden, is het de pijnbestrijding of de medische ingreep zelf? En hoe wordt deze kwaliteit dan beoordeeld? Wat zijn de indicatoren die het verschil laten zien? De afgelopen jaren is er een voorwaartse beweging te zien richting uitkomst-indicatoren en werken ziekenhuizen met de PROMS (Patient Reported Outcome Measures) en PREMS (Patient Reported Experience Measures). Er is nog veel discussie over deze indicatoren en de daarbij behorende relevante processen en uitkomsten waar het daadwerkelijk om gaat. Bij de beoordeling van kwaliteit en veiligheid zijn er veel aspecten die een rol spelen. In enkele onderdelen kan een ziekenhuis een voorbeeldfunctie vervullen, terwijl op andere aspecten het ziekenhuis een belangrijke inhaalslag moet realiseren. Kwaliteits- en veiligheidsaspecten die niet goed beheerst worden vormen een risico voor de organisatie. Een juiste, volledige en tijdige registratie van de uitkomsten – en daar vervolgens consequent op sturen – bevordert de kwaliteit van de zorg ([KPMG15a]). Sinds enkele jaren staat bij veel zorgorganisaties het beter beheersen van kwaliteit- en veiligheidsrisico’s hoog op de agenda. Er wordt daarbij steeds vaker gebruikgemaakt van kortcyclisch sturen, in combinatie met het beter benutten van data en analyse. Dashboards en analytics-platformen worden steeds geavanceerder en bieden meer mogelijkheden om grote databestanden (big data) te verwerken en kritische performance-indicatoren (KPI’s) beter te ontsluiten. Met behulp van deze technologische mogelijkheden kan het kwaliteitsmanagement worden gefaciliteerd en kunnen tegelijkertijd de risico’s beter worden beheerst.

Aan de basis van risicomanagement staat de zorgprofessional die zelf moet kunnen aangeven wat belangrijk is en welke indicatoren bij een optimaal zorgproces horen. Vervolgens zijn er steeds meer mogelijkheden voor de zorgprofessionals om aan de slag te gaan met nieuwe data- en analyse-tooling, en worden de mogelijkheden van dashboards steeds geavanceerder. Kortcyclische verbetertrajecten helpen de zorgprofessional resultaten te realiseren en de zorgverbetering zichtbaar te maken. De leiding van het ziekenhuis moet deze kortcyclische verbetertrajecten ondersteunen en ook de governance van de organisatie moet daarop gericht zijn. Figuur 1 laat zien hoe de governance zich verhoudt tot het risicomanagement. Governance is een abstract begrip. Om dit begrip concreet te maken zijn er diverse gedragscodes opgesteld. In deze gedragscodes is aandacht voor de cultuur in de organisatie, de rol van het (interne) toezicht en het beloningsbeleid, maar ook wordt beschreven hoe om te gaan met het managen van risico’s. Binnen het brede begrip van governance speelt informatiemanagement een belangrijke rol. Informatiemanagement is het informatieproces dat nodig is voor het integreren van bronnen en taken om de organisatiedoelen te kunnen behalen. Zorginstellingen worden steeds afhankelijker van hun informatiestromen. Deze informatiestromen vormen de basis om kwaliteit te kunnen managen en uiteindelijk de veiligheid binnen de instellingen te garanderen op alle relevante aspecten. Risicomanagement is gericht op de belangrijkste risicothema’s van de organisatie en omvat alle acties binnen een organisatie die nodig zijn om de risico’s binnen een aanvaardbaar niveau te houden, door risico’s vroegtijdig te signaleren, mitigerende maatregelen te treffen en deze in de organisatie te blijven monitoren.

Figuur 1. Samenhang tussen governance, informatiemanagement, kwaliteitsmanagement, veiligheidsmanagement en risicomanagement. [Klik op de afbeelding voor een grotere afbeelding]

Ambitie

Een praktijkvoorbeeld illustreert welke problematiek in een ziekenhuis kan spelen rond het thema kwaliteit en veiligheid. Een ziekenhuis kampt al enige tijd met tegenvallende resultaten. Een recente bestuurswisseling en een uitgelopen (en te duur) nieuwbouwproject, gecombineerd met een fusie, hebben een behoorlijke invloed gehad op de strategische slagkracht. De financiële resultaten stonden het afgelopen jaar al onder druk, en nu lijken deze ook hun weerslag te krijgen op de kwaliteit van de zorg. Bij de presentatie van de jaarlijkse sterftecijfers zit het ziekenhuis aan de onderkant van de markt. Ook op signalen als de onverwacht lange opnameduur, de complicatieregistratie en reviews op sociale media scoort het ziekenhuis steeds minder goed. In de media eindigt het ziekenhuis steevast in de categorie minst presterende instellingen.

Het bestuur heeft het gevoel zelf de regie niet meer in handen te hebben en vooral te moeten voldoen aan de verantwoordingseisen van banken, verzekeraars, de inspectie en organisaties die komen accrediteren. Het bestuur wil het tij dus keren. Wat is ervoor nodig om zichtbaar en structureel de kwaliteit te verbeteren, zelf beter in control te komen, de risico’s beter te beheersen en los te komen van het managen van incidenten?

Samen aan de slag

Door cruciale kwaliteits- en veiligheidssignalen te volgen wordt de basis gelegd voor kwaliteitsverbetering ([KPMG15b]). Wat zijn de signalen die van cruciaal belang zijn voor artsen en verpleegkundigen? Belangrijk is in ieder geval dat deze signalen zorgverleners helpen de kwaliteit van hun zorgverlening te kunnen verbeteren. Artsen en verpleegkundigen hebben hier meestal uitgesproken ideeën over, en zij zien het nut niet in van – buitenaf opgelegde – registraties voor allerlei verantwoordingsdoelen, waar de patiëntenzorg niet direct door lijkt te verbeteren. Zo zien dokters niet altijd de meerwaarde van het registreren van de sterftecijfers, zoals dat landelijk wordt voorgeschreven. Op enkele afdelingen worden daarom eigen registraties met eigen definities bijgehouden, omdat deze meer zouden zeggen. In een ander ziekenhuis moesten er dubbele registraties worden bijgehouden voor de registratie van geneesmiddelen. Het registratiesysteem van de apotheek lag namelijk niet in lijn met de werkprocessen binnen het ziekenhuis, wat leidde tot veel onbegrip bij verpleegkundigen. Onze ervaring is dat de basis van een goede aanpak begint bij de zorgprofessionals. Samen met artsen en verpleegkundigen kunnen de kwaliteitssignalen (indicatoren) worden benoemd die de grootste impact hebben. Die impact kan betrekking hebben op het verkrijgen van betere en betrouwbare registraties, maar ook op de inhoudelijke kwaliteitsverbetering (bijvoorbeeld indicatoren om beter te voldoen aan het veiligheidsmanagementsysteem van het ziekenhuis). Dokters en verpleegkundigen gaan samen met de data- en ICT-experts binnen het ziekenhuis en de inhoudelijk deskundigen op de verschillende thema’s aan de slag om de werkelijke zorgprestaties van het ziekenhuis inzichtelijk te maken.

Zonder frequente terugkoppeling geen verbetering

Op basis van de beschikbare gegevens wordt de zorgprofessionals een spiegel voorgehouden over de geregistreerde kwaliteits- en veiligheidsprestaties op hun afdeling. Steeds meer geavanceerde dashboards zijn hierbij behulpzaam. De grote aanbieders als Microsoft, Tableau en Qlik spelen als marktleiders goed in op nieuwe ontwikkelingen. Ook spelers als SAS, SAP en Oracle bieden steeds meer functionaliteiten voor het ontwikkelen van dashboards ([GART17]). Daarnaast komt er meer specifieke tooling op de markt, bijvoorbeeld gericht op risicobeheersing. Deze tools ontsluiten de belangrijkste informatiebronnen in een organisatie en maken het risicomanagement inzichtelijk en stuurbaar, door de mitigerende maatregelen te monitoren en verbinden aan de verantwoordelijken binnen de organisatie. KPMG maakt bijvoorbeeld gebruik van het Sofy Business Insights-platform ([KPMG17]).

Figuur 2. Het Sofy Business Insights-platform. [Klik op de afbeelding voor een grotere afbeelding]

Dit instrument helpt de instelling snelle en gerichte analyses uit te voeren. Technologische ontwikkelingen moeten uiteraard ook landen in de werkprocessen. Vanuit de Lean-principes kan worden gewerkt met dagborden en snelle terugkoppeling richting de zorgprofessionals, waar veelal ook specifieke acties aan zijn verbonden. Het gesprek over de beschikbare informatie wordt nu effectiever aangegaan binnen de betrokken afdelingen. Er wordt meer gekeken naar mogelijke trends en welke informatie nodig is om te kunnen leren van en verbeteren op de zorginhoud. Een mooi voorbeeld is het terugdringen van lijnsepsis ([VMS13]). Door een aantal variabelen nauwgezet te volgen (bijvoorbeeld met regelmatige temperatuurmetingen) kan de ontwikkeling van een lijnsepsis beter onder controle worden gehouden. Hiervoor zijn gegevens nodig, en die zijn binnen het ziekenhuis (soms met wat extra hand- en spandiensten) ook steeds beter te ontsluiten. Er is niet alleen intrinsieke motivatie nodig van de zorgprofessionals, maar ook een kortcyclische terugkoppeling.

Leren en verbeteren

Het doel van het werken met signalen is niet om met mensen ‘af te rekenen’, maar leren en verbeteren. Door informatie kort-cyclisch terug te geven kan onderbouwde en inhoudelijke terugkoppeling worden gegeven aan de zorgprofessional, evenals feedback hierop. Het gesprek dat nu op de afdeling wordt gevoerd gaat niet alleen meer over cijfers, maar over patiënten die bekend zijn bij de zorgprofessionals. Niet de ‘goed/fout-vraag’, maar de vraag ‘Wat hadden we bij een patiënt anders kunnen doen?’ staat centraal. De afdelingshoofden hebben een belangrijke rol in het stimuleren van de zorgprofessionals om ook daadwerkelijk tijd te nemen voor reflectie. Elke afdeling heeft bovendien een ambassadeur die de collega’s direct motiveert om in de samenwerking continu alert te zijn op de afspraken die zijn gemaakt bij de gekozen thema’s. Deze thema’s bestaan vooral uit de thema’s van het VMS (veiligheidsmanagementsysteem). In totaal zijn er elf VMS-thema’s:

1. voorkomen van wondinfecties na een operatie;
2. vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt;
3. vroege herkenning en behandeling van pijn;
4. medicatieverificatie bij opname en ontslag;
5. voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen;
6. high risk-medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia;
7. optimale zorg bij acute coronaire syndromen;
8. voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis;
9. kwetsbare ouderen;
10. veilige zorg voor zieke kinderen;
11. verwisseling van en bij patiënten.

Uit benchmarks tussen ziekenhuizen blijkt dat er nog veel kwaliteitsverbetering gerealiseerd kan worden. Figuur 3 geeft een indruk van het potentieel voor pijnmetingen in ziekenhuizen. In ziekenhuizen kan pijn goed worden bestreden. Veel ziekenhuizen streven ernaar om het aantal patiënten met een ernstige pijnscore onder de 5% te houden.

Figuur 3. Verbeterpotentieel bij pijnmetingen (metingen over 2014).

Focus op goede en betere zorg

Met weekmetingen worden thema’s als lijnsepsis, ondervoeding en pijnmetingen al snel beter geregistreerd en hierdoor wordt de kwaliteit van de zorgverlening zichtbaar. Uiteindelijk draait het kortcyclisch sturen in de kern om een cultuur- en gedragsverandering. De kunst is om afspraken (bestaande, nieuwe en herijkte) te borgen en ingesleten gedragspatronen om te zetten naar het gewenste patroon.

Figuur 7. Proces van kortcyclisch sturen. [Klik op de afbeelding voor een grotere afbeelding]

De zorgprofessionals gaan immers zelf aan de slag met de verbeteringen. Dit werk ligt geheel in het verlengde van waar de professionals voor staan. Er wordt een beroep gedaan op de professionaliteit van de mensen in de organisatie, en dat maakt het verschil ten opzichte van een opgelegd traject vanuit het bestuur. De verantwoordelijkheid ligt weer bij de zorgprofessionals en de ervaringen uit het kortcyclisch sturen kunnen worden verbreed in de organisatie. Registraties die alleen voor externe verantwoordingsdoeleinden worden bijgehouden, moeten door de organisatie kritisch worden beoordeeld. Ga het gesprek aan met de toezichthouders, om alternatieve oplossingen te bedenken voor registraties die op het eerste gezicht niet lijken bij te dragen aan een betere zorgverlening. Conform de Governancecode Zorg 2017 ([BOZ17]) gaat het immers niet om het strikt naleven van de regels (compliance), maar om de intentie uiteindelijk goede en betere zorg te verlenen, en daarover constructief met elkaar in gesprek te zijn.

Conclusie

Door beter gebruik te maken van data en analyse kan een bijdrage worden geleverd aan het overbruggen van de kloof tussen zorgprofessionals, bestuurders, toezichthouders en beleidsmakers. Kort-cyclisch sturen helpt zorgorganisaties het gesprek over de kansen en risico’s die er daadwerkelijk toe doen beter te kunnen voeren. De techniek van data-analyse is inmiddels ver genoeg ontwikkeld om kansen en risico’s continu te volgen, waardoor de feitelijke ontwikkelingen beter verbonden kunnen worden aan de risicobeleving van zorgbestuurders, toezichthouders en beleidsmakers.

KPMG begeleidt niet alleen ziekenhuizen met deze aanpak, maar bijvoorbeeld ook zorginstellingen in de GGZ en verpleeghuizen; een aanpak die aansluit bij het dagelijks werk van de zorgprofessional, maar die ook geschikt is voor de werking van het zorgsysteem op macroniveau.

Zie ook: www.kpmg.com/nl/health.